Ondergetekende wenst deel te nemen aan de VVS-prijs voor Statistiek en Operationele Research. Zes exemplaren van de afstudeerscriptie zijn bijgesloten.
| Achternaam | |
| Voorletters | |
| Voornaam | |
| Correspondentieadres | |
| (vul hier een voor langere | |
| periode geldig adres in) | |
| Geboortedatum | |
| Geslacht | [¯] man [¯] vrouw |
| Type scripte | [¯] Bachelor [¯] Master |
| Titel scriptie | |
| Duur afstudeerproject | Nominaal maanden |
| Afstudeerdatum | |
| Onderwijsinstelling | |
| Faculteit/sector | |
| Afstudeerrichting | |
| Afstudeerdocent | |
| Adres afstudeerdocent | |
| Jaar van deelname | |
| Datum: | Handtekening: |
Stuur het ingevulde formulier en zes exemplaren van de scriptie naar de secretaris van de jury: dr. ir. P.P. de Wolf, CBS, DMK/DMV, kamer 0241D, Prinses Beatrixlaan 428, 2273 XZ Voorburg.